· Scheda A04 – Evento Sentinella
Gli Eventi Sentinella sono gli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente.
! L’inserimento e la gestione di segnalazioni di Evento Sentinella sono riservati esclusivamente a utenti con ruolo di Risk Manager o di CeGeRiss e i relativi Staff.
Gli Eventi Sentinella sono elencati in una specifica lista di 16 accadimenti prevista dal protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella emanato dal Ministero della Salute:
1) Procedura in paziente sbagliato
2) Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3) Errata procedura su paziente corretto
4) Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
5) Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6) Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7) Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8) Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
9) Morte o grave danno per caduta di paziente
10) Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11) Violenza su paziente
12) Atti di violenza a danno di operatore
13) Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
15) Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16) Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
Chi inserisce: Risk Manager, Staff del Risk Manager
Chi valida: Risk Manager
Chi chiude: Referente Regionale per la Gestione del Rischio Sanitario (CeGeRiss), Staff del CeGeRiss
Il processo di segnalazione è presentato nel modulo Processo di segnalazione della scheda Evento Sentinella.